Psych Eval Intake Form

Psychological Evaluation

Intake Form

Nombre y appellido / First & Last Name

Número de teléfono / Phone Number

Correo electrónico / Email

1) ¿Cuál es la naturaleza de su evaluación? / What type of evaluation are you needing?

2) ¿Tienes una declaración lista? Si no es así, ¿la tendrá lista (incluso una redaccion) para el momento de su cita? / Do you have a declaration ready? If not, will you have it ready by the time of the appointment?

3) ¿Para cuándo necesitas la redaccion final? / When do you need the final draft by?

4) ¿Traerá un intérprete? / Will you be bringing an interpreter?

5) ¿Puede pagar la tarifa completa? Si no es así, ¿necesitará una tarifa móvil o pro-bono? / Are you able to pay the full fee? If not, will you need a sliding fee or pro bono?

6) Ingrese la información de su abogado. / Please input your lawyer's information.

7) ¿Puedo dejar un mensaje? / Can I leave a message?

8) Testifying: please note that I am not available for testimony at this point.

Karla Garcia-Khan, PLLC

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Garcia Counseling

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"You are never strong enough that you don't need help." - Cesar Chavez

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